TURBINATI INFERIORI: COSA SONO E COME FUNZIONANO
I turbinati inferiori, il cui scheletro è costituito da un ossicino indipendente, sono i più voluminosi e lunghi dei turbinati nasali (4-5 cm) ed hanno forma triangolare oblunga con base anteriore corrispondente alla testa del turbinato, situata a pochi millimetri dalla narice, ed apice posteriore o coda del turbinato, situata ad 1 cm dallo sbocco della tuba di Eustachio.
La porzione respiratoria delle fosse nasali, insieme ad ampi tratti della porzione olfattoria, è rivestita da mucosa di colorito roseo, liscia dello spessore di circa 2 millimetri a livello del setto. Il suo spessore è più cospicuo, fino a 5 millimetri, a livello dei turbinati inferiori, ricchi di tessuto cavernoso o erettile, soprattutto a livello della testa e della coda.
La stimolazione della mucosa nasale, sia di ordine fisico che chimico, si esprime in via riflessa, a livello nasale, con modificazioni circolatorie specie del tessuto erettile dei turbinati, accompagnate da variazione del lume delle fosse nasali e da aumento della secrezione ghiandolare prevalentemente sierosa e mucosa.
Parallelamente il riflesso provoca una riduzione dell’ampiezza e del ritmo respiratorio; l’aria ha così modo di permanere sufficientemente a contatto della superficie mucosa nasale e di essere modificata nella sua temperatura, umidità e purezza.
Particolare importanza nelle reazioni vasomotorie ha il tessuto cavernoso. Poiché questo tessuto è presente soprattutto a livello dei turbinati inferiori, tali strutture risultano fondamentali per un’adeguata respirazione. Sulla base di questi concetti di anatomia e fisiologia, gli interventi chirurgici demolitivi ed invasivi sui turbinati inferiori sono ad oggi in via di abbandono.
La temperatura ed il grado di umidità dell’aria inspirata sono variabili emblematiche nella caratterizzazione del riflesso vasomotorio dei turbinati inferiori: l’aria fredda determina congestione degli spazi cavernosi, così come l’aria calda e secca. Al contrario l’aria calda ed umida provoca decongestione dei turbinati inferiori.
La stimolazione meccanica o chimica della mucosa nasale determina poi un’accentuata secrezione di materiale particolarmente fluido, di carattere quasi acquoso.
Le spiccate reflessività vasomotoria e secretiva della mucosa nasale, tra loro strettamente correlate, rivestono un ruolo importantissimo per la funzione difensiva del naso.
Questa stessa elevata reattività può sconfinare dal fisiologico al patologico, cioè nelle cosiddette sindromi neurovegetative nasali, quali la rinite vasomotoria da ipertrofia dei turbinati inferiori.
IPERTROFIA TURBINATI INFERIORI E RINITE VASOMOTORIA
Le frequenti infezioni virali con le loro lesioni, specie necrotizzanti, facilitano la penetrazione nella mucosa nasale, menomata nei suoi sistemi difensivi di superficie, sia di batteri, sia di sostanze (antigeni) ambientali. Questi ultimi, oltre ad essere particolarmente diffusi e quindi con facilità presenti nell’aria inspiratoria (polvere, pollini, muffe), non generano come i batteri grossolane ed immediate reazioni locali (rinosinusite purulenta), bensì fenomeni immunitari specifici, sensibilizzando al momento della penetrazione e provocando a distanza di tempo, al reincontro con l’anticorpo di cui hanno indotto la formazione, tutte le reazioni alla base dell’ipertrofia dei turbinati inferiori (rinite allergica e rinite vasomotoria o pseudo allergica).
Nell’individuo sano l’istamina liberatasi a livello nasale a seguito di sensibilizzazione antigenica viene quasi subito neutralizzata. Ciò non avviene in quegli individui che per una tipica predisposizione famigliare posseggono una ridotta capacità di metabolizzazione dell’istamina, con conseguente instaurarsi di fenomeni infiammatori cronici a carico della mucosa dei turbinati inferiori.
Nella rinite allergica, legata a sensibilizzazione della mucosa nasale da pollini (pollinosi) o da derivati epidermici di animali (pelo di cane e di gatto), spore di funghi (muffe), polveri ambientali (acari), le reazioni nasali a livello dei corpi cavernosi dei turbinati si realizzano solo quando la carica di antigene è sufficientemente alta. In tal modo le reazioni possono essere stagionali (rinite allergica da graminacee) o perenni (rinite allergica da acari).
Nella rinite vasomotoria semplice o pseudo allergica la mancanza di poteri antistaminici naturali rende la mucosa nasale sede di reazioni istaminiche ogni volta che stimoli anche aspecifici (freddo, caldo, sole) provocano liberazione di istamina nei turbinati inferiori.
SINTOMI E COMPLICANZE NELL’IPERTROFIA DEI TURBINATI INFERIORI
- Ostruzione nasale, più accentuata da sdraiati e durante il sonno
- Alternanza di fossa nasale più chiusa (alcune ore la destra, alcune ore la sinistra)
- Aumentata produzione di muco e catarro, che gocciola anche nella gola
- Frequenti mal di testa senza apparente spiegazione
- Polipi nasali
- Sinusite cronica
- Frequenti raffreddori che guariscono con fatica e lentamente
- Facilità alla starnutazione
- Apnee del sonno
- Russamento socialmente disturbante
- Riduzione dell’olfatto
- Ovattamento dell’orecchio e diminuzione della capacità uditiva
- Otite ricorrente
- Tosse secca e stizzosa
- Asma bronchiale
- Abuso e dipendenza dall’uso di spray decongestionanti (rinazina, vicks, deltarinolo e altri)
DIAGNOSI DI RINITE VASOMOTORIA ED IPERTROFIA TURBINATI
Indagini specialistiche necessarie di primo livello:
- Video fibroscopia digitale di fosse nasali, rinofaringe, laringe
- Micro video otoscopia
- Skin Prick Test per inalanti
- Esami aggiuntivi, ove lo specialista abbia individuato fattori di rischio specifici per specifiche complicanze o siano residuate incertezze diagnostiche:
- TAC massiccio facciale senza mezzo di contrasto (utile per lo studio della poliposi rinosinusale e di talune forme di rinosinusite cronica iperplastica)
- Polisonnografia digitale domiciliare (indicata laddove l’ostruzione nasale sia inquadrabile in una sindrome delle apnee ostruttive respiratorie del sonno)
- Rinomanometria (utile nel discriminare eventuale responsabilità di una deviazione del setto nell’ambito di un’ostruzione nasale di non palese origine turbinale)
- Spirometria (nei pazienti affetti anche da asma bronchiale)
- Citologia nasale (perfezionamento di diagnosi nell’ambito della rinite vasomotoria allergica)
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA RINITE VASOMOTORIA SEMPLICE
- Spray nasali a base di cortisone (indicati per cicli non inferiori a tre settimane di terapia. L’utilizzo protratto o eccessivo tende ad assottigliare la mucosa respiratoria nasale, con l’effetto indesiderato di frequenti o imponenti sanguinamenti e fastidiosa secchezza nasale)
- Antistaminico per via sistemica in compresse (i farmaci di questa categoria terapeutica possono, in misura variabile, determinare sonnolenza durante il giorno e rallentamento dei riflessi)
- Lavaggi delle fosse nasali con soluzioni saline sterili
- Terapia inalatoria in ambiente termale
- Antibioticoterapia locale o per via generale (quando si sia documentata un’infezione batterica sovrapposta all’ipertrofia dei turbinati inferiori)
- Cerotti nasali (indicati come adiuvanti nell’ostruzione nasale notturna)
- Spray decongestionanti ovvero vasocostrittori endonasali (il frequente utilizzo nonché l’abuso provocano l’insorgenza di una ulteriore malattia, la rinite medicamentosa, ad oggi priva di cure, poiché i corpi cavernosi dei turbinati perdono la propria elasticità e rimangono permanentemente ostruenti)
INTERVENTO AI TURBINATI PER LA CURA DELLA RINITE VASOMOTORIA
La terapia chirurgica dell’ipertrofia dei turbinati prevede la cosiddetta operazione in anestesia generale con i tamponi nasali oppure trattamenti ambulatoriali in anestesia locale senza tamponi nasali, da considerarsi una valida novità nel panorama della chirurgia del naso.
In accordo alla diagnosi perfezionata dallo specialista viene posta l’indicazione della procedura da sala operatoria o da ambulatorio chirurgico.
Interventi in anestesia generale (sala operatoria):
- Coagulazione monopolare (‘bruciatura’ o ‘causticazione’) dei turbinati inferiori
- Turbinoplastica (svuotamento del corpo cavernoso dei turbinati inferiori, ad oggi eseguito con microdebrider)
- Turbinotomia e/o outfracture del cornetto dei turbinati inferiori (metodiche invasive, con ristrette indicazioni)
Interventi in anestesia locale (ambulatorio chirurgico):
- Riduzione dei turbinati inferiori con Laser CO2
- Riduzione dei turbinati inferiori con Laser Nd:YAG
- Riduzione dei turbinati inferiori con Laser a Diodi
- Decongestione sottomucosa dei turbinati inferiori con radiofrequenza computerizzata
- Riduzione dei turbinati inferiori con Argon Plasma
LA RIDUZIONE E DECONGESTIONE DEI TURBINATI INFERIORI CON IL LASER
L’intervento ai turbinati inferiori nasali con il laser è una procedura ambulatoriale:
– in anestesia locale (viene sospesa la sensibilità solo all’interno del naso, per circa 30 minuti, mediante l’applicazione di uno spray anestetico)
– priva di dolore
– priva di sanguinamenti (non vengono perciò applicati i tamponi nasali)
– conservativa e rispettosa delle funzioni della mucosa nasale (respiratoria, di difesa ed olfattiva)
– priva di rischi infettivologici (non si assumono antibiotici né prima né dopo il trattamento)
– senza convalescenza e di rapida guarigione (a 3 giorni dal trattamento il volume dei turbinati è mediamente ritornato alla normalità ed il paziente può già respirare con il naso libero)
– ripetibile a distanza di anni
– efficace anche nei pazienti affetti da rinite allergica (pollini, polvere, muffe ed altri allergeni) e forti fumatori
La scelta del tipo di laser viene operata dal chirurgo otorinolaringoiatra sulla scorta dei rilievi video endoscopici, di dati ed indicazioni della letteratura scientifica internazionale e tenendo in considerazione la storia clinica del singolo paziente.
Il centro di laser chirurgia otorinolaringoiatrica deve pertanto poter disporre di più tipologie di sorgenti laser (nonché di dispositivi a radiofrequenza computerizzata), onde poter operare una scelta terapeutica in accordo alle caratteristiche del singolo paziente ancorchè adattare la stessa terapia a pazienti ben diversi fra loro.
Il laser CO2 (ad anidride carbonica) è uno dei laser di più largo utilizzo, sicurezza e versatilità in otorinolaringoiatria: esso viene scelto nella riduzione dell’ipertrofia dei turbinati inferiori maggiormente localizzata alla testa dei turbinati, ovvero la porzione anteriore, sfruttando l’emissione di impulsi di luce puntiformi. In tal modo la selettività delle aree da trattare è particolarmente accurata. L’impatto del laser CO2 sulla superficie dei turbinati è diretto, per via esterna alla mucosa, e produce vaporizzazione immediata dei tessuti in eccesso. La successiva cicatrizzazione delle aree trattate determina una rapida quanto vistosa retrazione dei turbinati, letteralmente ‘sgonfiati’, con ampliamento dello spazio respiratorio in entrambe le fosse nasali.
Il laser Nd:YAG agisce invece mediante fibra ottica per via esterna alla mucosa o per via sottomucosa laddove la struttura dei turbinati ne consenta l’inserzione al di sotto della porzione superficiale: la luce penetra nel corpo cavernoso del turbinato per diffusione e non per impatto diretto come nel caso del laser ad anidride carbonica. Tale procedura risulta più indicata nella correzione di ipertrofia longitudinale dei turbinati inferiori, cioè un ingrossamento che inizia dalla testa fino ad interessare corpo e coda.
Il laser a diodi presenta infine un razionale d’impiego analogo al laser Nd:YAG, esitando tuttavia in un percorso di guarigione sensibilmente più lento.