TRASCRIZIONE

Intervistatore: Ben ritrovati come sapete siamo in diretta, il titolo della serata è laser chirurgia ambulatoriale. Vi mostreremo la fase risolutiva e la chirurgia attraverso il laser, che è una chirurgia estremamente mini invasiva. Le patologie che affrontiamo oggi sono poliposi nasale e sinusite cronica. Eravamo fermi alla poliposi perché a me piace approfondire, anche al Dottor Valieri, per cui già abbiamo, non perso ma consumato in senso positivo la prima mezz’ora. Ora correremo un po’ di più perché dobbiamo arrivare all’atto chirurgico.

Dr. Valieri: Arriviamo a capire l’ossigeno dov’è. Intercettare quindi i punti di ostacolo al transito dell’ossigeno, rimuoverli e permettere di nuovo all’aria di arrivare in quantità e qualità appropriate, all’ossigeno di essere scambiato col sangue e di non affaticare il cuore perché la conseguenza diretta di questi problemi è l’aumento della fatica dell’apparato cardiovascolare, meno aria, meno ossigeno e il cuore deve compensare.

Intervistatore: Possiamo mettere anche lo stato di intontimento di non lucidità mentale che si accompagna a una cattiva respirazione, a notti che possono essere, se non insonni per lo meno molto disturbate da questi fenomeni.

Dr. Valieri: L’ossigeno nutre i tessuti più nobili, compresi quelli cerebrali. I tessuti più nobili riescono a resistere meno tempo senza l’ossigeno e il danno temporaneo, o che si genera nel corso del sonno e lo vedremo nel tema sinusiti, può essere uno dei cofattori, sia nel russamento che nella sindrome della pneumo-ostruttive del sonno. Torniamo sulle cause e sui fattori che o concomitano o presumibilmente determinano, l’insorgenza di polipi nasali. Abbiamo accennato alle allergie con la tendenza di questi pazienti ad avere nel sangue un aumento della quota di eosinofili, abbiamo il riscontro di infezioni croniche, anche se non è documentale, dobbiamo distinguere fra causalità e casualità, molto spesso è ovvio che un paziente che respira male da tanto tempo con gli osti dei seni paranasali chiusi, sviluppi delle infezioni croniche, quindi dire che l’infezione sia la causa piuttosto della conseguenza della poliposi, è spesso impossibile. L’ereditarietà è un dato piuttosto rilevante, piuttosto comune nella nostra statistica e nella letteratura scientifica internazionale, però non abbiamo ancora isolato a pieno i tratti di cromosoma che verrebbero trasmessi da padre e madre a figlio. La conformazione predisponente del naso, come il naso, il sistema del naso, dei seni paranasali, comunica fra di loro e gli osti di comunicazione siano sufficientemente grandi, cioè i forellini che fanno scaricare i seni paranasali nel naso e abbiano le adeguate pendenze, o meglio è nato prima l’uovo o prima la gallina. Il polipo, esempio uno o ipotesi uno, il polipo occlude lo smaltimento del muco dai seni paranasali e genera la sinusite cronica o viceversa? Alla presenza di sinusite cronica in un soggetto predisposto fa sviluppare i polipi nasali? Non lo sappiamo, perché mediamente il paziente si presenta affetto da polipi nasali e sinusite cronica, però non sappiamo chi ha generato chi. Nella prossima immagine andiamo a vedere quello che sta spesso più a cuore ai pazienti che o sono affetti da polipi nasali o hanno la curiosità di approfondire qui, che sono i sintomi: perché devo pensare di avere i polipi nasali. Il primo sintomo, il più comune e sicuramente il più invalidante, è l’ostruzione nasale, il naso chiuso, però non è naturalmente un sintomo caratteristico della poliposi nasale perché un sintomo comune a molte altre malattie del naso, dei seni paranasali. Invece il tratto distintivo, il tratto comune, ci deve sempre mettere sul chi va là, in allerta, è la riduzione o ancora peggio l’assenza della capacità olfattiva, cui come accennavamo, può seguire variabilmente una riduzione della capacità gustativa, anche perché fortunatamente le malattie neurologiche che possono portare a una riduzione della percezione degli odori non sono così comuni, invece la poliposi è una malattia molto diffusa.

Intervistatore: È molto diffusa. Non le ho chiesto di specificare i dati, ma chi magari andando a gironzolare su internet, va a vedere che sono…

Dr. Valieri: Vedendo passare mille persone, probabilmente quattro sono affette da poliposi, quindi è un’incidenza elevata. Poi il gocciolamento di catarro e muco sia dalla narice che nella gola, un sintomo fastidiosissimo, l’orecchio tappato, quindi la sensazione di essere in montagna è un altro sintomo molto diffuso, perché il naso chiuso comporta una cattiva compensazione dell’orecchio, tosse e mal di testa sono due sintomi caratteristici della sinusite cronica, sinusite che si accompagna inevitabilmente, va a braccetto con i polipi.

Intervistatore: Abbiamo messo questi due argomenti insieme, non solo per comodità in questa serata, ma perché sono collegabili le due patologie.

Dr. Valieri: O meglio, chi è affetto da poliposi in nasale è irrimediabilmente affetto da sinusite cronica invece non è vero il contrario. Chi ha la sinusite cronica, non è detto che debba avere i polipi nasali.

Intervistatore: Esatto, e qui arriviamo al dunque, cioè se avete il sospetto e vi ritrovate in un po’ di quei sintomi che abbiamo elencato prima, la visita è…

Dr. Valieri: La Visita è il momento chiave e tanti pazienti la sottovaluta, perché oggi c’è la tendenza al fai da te, c’è la tendenza alla scorciatoia, a una consultazione veloce, con un amico medico piuttosto che con il medico di famiglia. L’approfondimento è la miglior strada per arrivare alla soluzione di un problema. Quindi lo specialista è la figura più competente in un problema di natura specialistica, quindi visita specialistica, il secondo livello che può essere anche integrato nel contesto della visita specialistica è un esame che prende il nome di video endoscopia del naso, dei seni para-nasali e della gola. È un esame di natura ambulatoriale, non ha nulla che vedere con la temuta gastroscopia, quindi non si fa nemmeno la necessità di anestesia. Lo vedremo nella prossima immagine, entra nel naso, però il calibro, cioè il diametro di questo spaghetto luminoso che potremmo definire quasi ciocca di capelli è estremamente contenuto. Qui ne possiamo vedere l’estensione.

Intervistatore: Torniamo però un attimo a completare il quadro dell’indagine insomma.

Dr. Valieri: L’endoscopia, quindi ambulatoriale, è dirimente già su un sospetto diagnostico che inizia ad avere una certezza. Poi si passa alla stadiazione. Dobbiamo dare un nome e un cognome e un’età più possibile anagrafica a questa patologia. La tac del massiccio facciale senza mezzo di contrasto è l’esame principe, di tac non si deve tuttavia abusare, non è un esame di routine che possa essere condotto in maniera seriale o per verificare l’efficacia di una terapia chirurgica o farmacologica perché rimane un’indagine radiante. Quindi vengono emesse radiazioni e queste radiazioni vengono assorbite anche dal tessuto dell’occhio.

Intervistatore: Certo, lei ai sui pazienti gliela fa fare, quindi da abitudine, la tac del massiccio?

Dr. Valieri: Tutti no, nel senso che se è un paziente che è già di suo di indole refrattario a una terapia chirurgica, la tac se non ci sono degli elementi clinici di sospetto di patologie, di confine con l’orbita o di complicanza e maggiori si può sopra sedere. La tac in genere è l’anticamera del trattamento chirurgico di qual si voglia natura si tratti. La citologia nasale abbiamo anticipato, metodica ambulatoriale con un bastoncino analogo ad un cotton fioc, chiamato il cotton fioc del naso, si striscia un po’ di muco raccolto sulla mucosa del turbinato o del polipo, lo si colora, lo si guarda al microscopio e si identificano le cellule che compongono quel tessuto. Quindi sappiamo già se questo polipo, verosimilmente può essere iscrivibile in un quadro di aumento degli osinofili. In ultimo, ma non in ultimo, è un diritto dovere di chi è affetto da una patologia neoformativa, esame istologico. Una biopsia può essere incisionale o escissionale. Ne prelevo un pezzettino, anche prima di un intervento chirurgico, lo analizzo e cerco di capire che tipo di tessuto andrò a trattare quando dovrò toglierlo per intero. Diversamente ho già un’idea chiara per esperienza o per prassi chirurgica e nel contempo di un intervento chirurgico ablativo di tutta la lesione, analizzo anche la lesione per intero.

Intervistatore: Ci si comporta come fossero veri e propri tumori

Dr. Valieri: Non lo sono, però non dobbiamo dimenticare che il carcinoma, il tumore maligno del naso, seppur non comune, è una malattia che esiste, ha delle caratteristiche diverse, ha delle tendenze, monolaterale, i polipi sono tendenzialmente bilaterali fatto eccezione per, il polipo antrocoanale, cioè un polipo che si sviluppa dentro la caverna del seno mascellare ed esce tipicamente solo da una parte. Può essere mono-laterale quando la conseguenza di un’implantologia odontoiatriche quindi, se io odontoiatra, pratico un foro, metto un perno nel tetto dell’arcata dentale che è analogo al pavimento del seno mascellare, faccio un foro nelle vie respiratorie, inizia un processo infiammatorio, cui si sovrappone un processo infettivo e dall’antro, cioè dal seno mascellare, inizio entrare nella coana ed ho metà del viso quella interessata dall’intervento.

Intervistatore: E oggi si fanno abbastanza, sempre proprio più spesso, interventi, questi impianti che arrivano proprio in alto. Sono molto risolutivi per alcuni casi. Però devo essere eseguiti molto bene.

Dr. Valieri: Deve esserci il criterio di sapere dove facciamo l’impianto. Quando si infligge un chiodo su una parete per appendere un quadro, bisogna capire il peso del dipinto che va ad essere sostenuto dal chiodo, lo spessore della parete per scegliere il chiodo giusto, per il quadro giusto. La stessa cosa per l’impianto, cioè io impianto, faccio un foro e devo sapere dall’altra parte cosa c’è. Rassicuriamoci sull’endoscopia del naso è un esame fondamentale per la diagnostica delle adenoidi nei bambini. Quindi un esame che facciamo di routine ai bambini, non possiamo pensare che un adulto non possa affrontare un’endoscopia del naso nel suo interesse. Nella prossima diapositiva andiamo a vedere una immagine endoscopica del polipo nasale, come vediamo tendenzialmente è una massa gelatinosa o può essere un po’ più parenchimatosa e carnosa. Nell’immagine successiva vedremo un polipo antrocoanale che sbuca con un peduncolo dal seno mascellare che entra all’interno della fossa nasale. Poi nell’immagine che viene dopo, questo è il polipo antrocoanale. Quindi con la stelletta abbiamo un seno mascellare ripieno di tessuto infiammatorio e l’altro seno pulito. La tac è facilissima da leggere, se viene resa facile, come si legge: nella R la parte destra, nella L la parte sinistra, dove vedete nero è aria, al di fuori del cranio, ovviamente c’è l’aria dove vedete bianco è osso, dovete grigio è tessuto. Quindi occhio destro e occhio sinistro si identificano bene, sopra c’è l’encefalo, il naso a destra è tutto pieno di sostanza grigia, quindi una pansinusite cronica con poliposi, dalla parte sinistra vedete per conversa un naso normale, normalissimo un po’ di ipertrofia del turbinato, ma nulla di più, ecco perché la tac quando c’è una patologia sinusitica cronica o poliposi che ha di presenza chirurgica, è un esame dirimente per capire fino dove possiamo o dobbiamo spingerci. Poi andiamo avanti con la nostra guida. Questa la trovo interessantissima. Il polipo nasale, tumore o infiammazione. La verità come sempre sta nel mezzo, nel senso che si tratta di un tessuto infiammatorio che ha una genesi da un lato iperplastica che solo in determinati contesti deve essere visto come tumore. C’è un’altra malattia che si chiama papilloma invertito a genesi per lo più virale, dove l’escissione, cioè l’ablazione di questo tessuto deve essere più vasta rispetto al polipo. Quindi è una neoplasia tendenzialmente infiammatoria e quindi benigna che non può degenerare in maligna.

Intervistatore: Non crea metastasi, che se sono le complicazioni gravi del tumore, ma abbiamo visto che tendono ad essere recidivi.

Dr. Valieri: La recidiva è l’indice del suo pessimo carattere, è una persona come patologia potremo definire veramente lunatica, quindi difficile da prevedere nel proprio comportamento una propria storia naturale. Nella prossima immagine andiamo a differenziare il carcinoma, questo immagine è un nostro paziente con un carcinoma della fossa nasale. Vedete l’immagine, non ha bisogno di commento rispetto a quelle che abbiamo visto in precedenza, una massa carnosa, sanguinolenta e che naturalmente da una sintomatologia molto più eclatante rispetto alla polipose. L’immagine successiva differenza netta rispetto al carcinoma, una massa più uniforme, non ha segni brutti, come ama definirlo il paziente pur con delle caratteristiche sintomatologiche negative. Immagine successiva, andiamo a vedere quello di cui abbiamo già ampiamente fatto accenno che il polipo antrocoanale, nella prima immagine vediamo chiaramente la sua estensione naturale, arriva al confine con la gola. I guai cominciano nell’immagine sulla destra, dove dalla gola iniziamo a scendere verso una parte più declive. In questo caso bisogna intervenire con solerzia perché il rischio di una complicanza gravissima è palpabile e concreto. La complicanza è l’asfissia, il fatto che si possa naturalmente, avere anche un exitus per soffocamento, perché le vie in quel caso, convergono in un solo passaggio che è quello retronasale e retrofaringeo. È difficile dirlo perché per dirlo dovremmo avere il trend, cioè una serialità, come gli esami del sangue, noi sappiamo facendo gli esami tutti gli anni, l’anno precedente avevo gli zuccheri in ordine, quest’anno sono alterati, inizio ad avere una presupposizione diabética, chi va a fare un’endoscopia di screening del naso per vedere il suo piccolo polipo?

Intervistatore: Perché questo non lo vediamo solo con l’endoscopia?

Dr. Valieri: Non è visibile con manovre di autodiagnosi, noi abbiamo tantissimi pazienti che con la tecnologia, con il software WhatsApp o con le email, inoltrano immagini allo specchio, con il cellulare, con la torcia, sostenendo di avere i polipi, molto spesso identificano la cute e la mucosa della narice che si ribatte a rivestire l’ostio della narice, quindi quanto di più normale ci possa essere. Trattandosi il nostro di un distretto cavitario, per vedere dentro una cavità occorre uno strumento che penetri dentro questa cavità, diversamente rimangono ipotesi.

Intervistatore: Però uno avrà una grande difficoltà a respirare in una situazione del genere.

Dr. Valieri: Una situazione caratteristica, una fossa nasale normale, passa bene l’aria, e una fossa completamente otturata. Naturalmente l’ostruzione è costante irreversibile a differenza dei poli più comuni. Una terapia farmacologica, quanto meno per testare la forza del nemico è utile per vederne le caratteristiche, se è una malattia già molto avanzata è chiaro che parliamo di una terapia palliativa, se una malattia può essere approcciata inizialmente, parliamo di una terapia lenitiva, quindi è già un suo significato. Spray nasale a base di cortisone, cura l’infiammazione locale della mucosa ma non risolve il problema, non toglie i polipi. Semplicemente riduce temporaneamente i loro volumi. L’antibiotico, cura la complicanza legata alla sinusite, ho il polipo chiude il seno paranasale, si accumula il muco, si infetta, prendo l’antibiotico, sto meglio, ho curato in maniera temporanea una delle complicazioni, La sinusite acuta. Il cortisone per via generale, compresse, iniezioni, ha la funzione di sfiammare il tessuto che causa il problema quindi andare a livello generale e sistemico, cercando di dare un benessere più duraturo rispetto allo spray. Ovviamente anche questo è lenitivo, è contenitivo, ma non è risolutivo. Il polipo, non se ne va fino quando qualcuno non lo rimuove. Il polipo ha una tendenza riproduttiva molto marcata.

Intervistatore: Ma è capitato, Dr. Valieri, di vedere dei polipi che invece si sgonfiano e regrediscono?

Dr. Valieri: Assolutamente si, se ne vedono, regrediscono non fino a scomparire, però regrediscono fino a rimanere sotto la soglia clinica. Quando una patologia rimane sotto la soglia clinica, merita il follow-up, il wait and see, cioè attendiamo e osserviamo. Se mai dovessero riacutizzarsi interverremo, vedremo come comportarci, però non tutte le patologie meritano un interesse o un trattamento di natura medica e chirurgica.

Intervistatore: Concludiamo con questo antileucotriene.

Dr. Valieri: Antistaminico, cura i disturbi legati all’istammina, quindi prurito, goccia al naso, starnuto, tutti i sintomi più comuni delle riniti, che però anche nella poliposi hanno una loro grande espressione. È un farmaco che nasce tipicamente per il contenimento dei sintomi legati all’asma bronchiale, che si è rivelato nel corso degli ultimi 10 anni efficace anche nella prevenzione, soprattutto delle recidive.

Intervistatore: C’è un grande interesse, direi anche un grande entusiasmo, oggi verso questi farmaci, cosiddetti di antistaminici di ultima generazione che non hanno effetti collaterali.

Dr. Valieri: L’antistaminico di ultima generazione, passando sempre meno le barriere ematoencefaliche, quindi venendo assorbiti meno dall’encefalo, determinano meno effetti collaterali tipici dell’antistaminico cioè sonnolenza diurna, secchezza delle fauci.

Intervistatore: La terapia farmacologica va tentata perché ci consente di osservare l’andamento

Dr. Valieri: Un’altra domanda è se si può evitare l’intervento. Domanda tipica, ma secondo me riguarda qualsiasi problemi di salute di ciascuno di noi, l’illusione che tutti i problemi possano accomodarsi da soli. L’intervento ha delle alternative o soprattutto ha dei coadiuvanti però molto spesso è insostituibile. Perchè come leggiamo, se decidiamo di non rimuovere i polipi, a cosa andiamo in contro? È la domanda di conseguenza del fatto di evitare l’intervento. Ovviamente abbiamo la possibilità di avere un’assenza permanente dell’olfatto perché intanto l’olfatto è calato con i polipi. Non è un fatto solo perché ho il naso chiuso, perché i polipi ci sono e non ci dovrebbero essere, la struttura del polipo genera una ostruzione meccanica, arriva meno aria a stimolare le fibre del nervo olfattivo, i nervi sono dei fili elettrici, se viene meno l’attenzione elettrica e lo stimolo, il nervo non conduce più i suoi segnali. In questo caso l’attenzione è la quantità e la qualità di aria, quindi prima spetto, ho il polipo che coprendo le fibre del nervo impedisce all’aria di stimolare il nervo ed è l’ipotesi migliore, tolgo il polipo e il nervo torna a funzionare normalmente da subito perché è sano. La seconda ipotesi è una compressione quindi il polipo spinge sulla fibra del nervo, il nervo viene informicolato, rimuovo il polipo con l’intervento, non torna tutto e subito, magari non torna tutto come prima, però torniamo ad avere una qualità olfattiva più che accettabile. L’altro meccanismo con cui si genera ed è quello più temibile, è la nevrite tossica ovvero l’infezione della sinusite e dei polipi cronica è per lo più di natura batterica. I batteri producono delle proteine nocive che prenderanno il nome di tossine, se una tossina si lega al tessuto nervoso determina la nevrite tossica, non sempre è reversibile. Quindi lasciare più tempo a contatto una determinata tossina batterica con quel nervo lo espone al rischio di irreversibilità.

Dr. Valieri: Lo stesso è per il gusto. Se il muco, il catarro che gocciola dietro il naso sulle papille gustative, va ad ammalorare la mucosa che deve essere così raffinata nel testare le pietanze, è ovvio che questa comunicazione fra fisico: aria che arriva al naso e chimico: pietanza, può causare addirittura delle anomalie del gusto che prendono nome di cacogeusia, cioè scambiare un sapore per un altro. Quindi immaginiamoci un paziente che in uno dei peccati fondamentali, quello di gola, debba perdersi nel labirinto del non distinguere un sapore o nel confonderlo con un altro sapore.

Intervistatore: Sarebbe ancora più triste questa vita. L’asma?

Dr. Valieri: L’asma? Ovviamente per la funzione che dicevamo del naso, aria troppo fredda con dei germi troppo umidi, il bronco conosce un solo linguaggio per proteggersi si chiude, si restringe per proteggere il polmone. L’asma è determinata da un bronco spasmo, quindi il bronco che improvvisamente si chiude per un meccanismo di iperreattività e le malattie causate dal cortisone ovviamente sono la diretta conseguenza del comportamento di chi decide di non fare intervento.

Intervistatore: Sappiamo che il cortisone è salvavita, quindi viene utilizzato anche in maniera ampia, però non è privo di effetti collaterali.

Dr. Valieri: La stigmate e quello che amo trasferire ai pazienti è questo. Se decidiamo una convivenza pacifica fra marito e moglie, dev’essere una convivenza pacifica pur essendo venuto meno il sentimento ma null’altro. Quindi se decidiamo una convivenza pacifica con i polipi, mi faccio star bene il naso chiuso, mi faccio star bene l’assenza dell’olfatto ma non uso il cortisone tutti i giorni in maniera surrettizia per lenire questo fastidio e per l’illusione di prolungare il benessere. Questo genera una dipendenza e può arrivare a delle sindromi che prendono il nome di sindrome di Cushing, molto gravi con alterazione di tutto il sistema che lega l’encefalo, una parte di ecefalo, l’ippotalamo e l’ipofisi con la corticale da surrene.

Intervistatore: Molto interessante, quindi dobbiamo saperle queste cose.

Dr. Valieri: Il cortisone è un farmaco eccezionale, eccellente ma è come l’arma nelle mani giuste, l’arma nelle mani giuste difende, nelle mani sbagliata offende, l’automedicazione o il prolungamento eccessivo di terapie con il cortisone vanno proscritte.

Intervistatore: Bene, abbiamo di nuovo la posta pubblicitaria così telegraficamente, Dottor Valieri, perché avrei mille domande da farle, ma abbiamo così poco tempo. Fa peggio, l’aria fredda o l’aria calda?

Dr. Valieri: L’aria fredda. Indubitabilmente, l’aria fredda.

Intervistatore: E allora com’è che in certi ambienti molto riscaldati di inverno, distruggono le mucose nasali?

Dr. Valieri: Dobbiamo distinguere caldo e caldo. Il caldo secco della sauna sicuramente genera un’irritazione, un’ostruzione e non va bene. Il caldo umido è stata una delle più grande invenzioni, il bagno turco, il bagno romano fanno bene alle mucose ecco perché il nonno e la nonna erano dediti o lo sono ancora ai fumenti. La famosa pentola con il vapore.

Intervistatore: Fa benissimo. Poi parliamo anche di aerosol, così ci darà la sua idea. Quindi ci dobbiamo proteggere dall’aria fredda.

Dr. Valieri: L’aria fredda porta un meccanismo di difesa da parte delle cellule e delle ghiandole muccipare, delle mucose respiratorie che sono ghiandole che producono muco. Produco troppo muco, ne smaltisco troppo poco, il muco si infetta e inizio la produzione del catarro prima, delle secrezioni gelatinosa, la tosse e il meccanismo a circolo vizioso.

Intervistatore: Così noi mamme, nonne siamo avvisate, anche come comportarci con i bambini. Non sappiamo mai se coprili troppo se lasciarli. Ne paliamo dopo la pubblicità portando anche a compimento il nostro compito facendovi vedere poi qualora fosse necessario e decidessimo di ricorrere all’intervento chirurgico se la chirurgia tradizionale ci propone determinate cose, vediamo cosa invece il laser che già in partenza tende a essere più soft. Cosa ci promette il laser.